Erik Hugger Jakobsen er overlæge på onkologisk afdeling Sønderborg Sygehus og har stor ekspertise indenfor brystkræft, både i klinikken og som investigator på store nationale og internationale multicenterstudier. Erik har en speciel ekspertise i arvelig brystkræft (genetisk betinget) og har også på dette område deltaget i internationale kliniske studier som national koordinator.

Brystkræft er den hyppigste kræftform hos danske kvinder med ca. 4.700 nye tilfælde om året. Af disse skønnes 70-80 % at være forårsaget af miljøfaktorer - såkaldt sporadisk brystkræft -, 10-20 % af miljø/genetiske forhold - kaldet familiær udløst brystkræft - og 5-10 % kaldet arvelig brystkræft som er monogen udløst(1).

Arvelig brystkræft er karakteriseret af familiær ophobning, associerede cancere f.eks. bryst- og æggestokskræft, ofte flere primære cancertilfælde opstået enten synkront eller metakront, tidlig debut og aggressivt voksende subtyper.

De fleste brystkræfttilfælde, der er forårsaget af sygdomsdisponerende genvarianter, er af subtyperne Triple Negative (basallike) eller Luminal B. De tre hyppigst forekomne sygdomsdisponerende genvarianter er BRCA1 , BRCA2 og PALB2 som ses i Danmark med en prævalens på henholdsvis 1:800, 1:1000 og 1:4000.

Diagnosticering

Diagnosticering af arvelig brystkræft har i de senere år fået tiltagende bevågenhed da genetisk disposition til brystkræft i dag muliggør profylaktiske tiltag der mindsker risikoen for at få sygdommen og for at få sygdommen igen hvis man har haft den. Ved nuværende screenings-procedurer finder man kun ca 2/3 af de kvinder som er genetisk disponerede. Ligeledes giver en gentest mulighed for en mere målrettet pallierende behandling for nogle af de kvinder der har uhelbredelig brystkræft som er genetisk udløst. Der er derfor et stigende ønske om at alle kvinder med brystkræft -under en vis alder får tilbudt en genmutations screening.

Mistanke om arvelig brystkræft bør rejses ved brystkræft debut før 50-årsalderen eller før 60-årsalderen, når kræftcellerne har lavt antal af østrogenreceptorer (<9%) og der er normal HER2 genekspression. Endvidere ved bilateral brystkræft, æggestokskræft, to 1. grads slægtninge (forældre, børn, søskende) med brystkræft eller en mand i familien med brystkræft. I disse tilfælde bør kvinden tilbydes henvisning til genetisk rådgivning, hvor der foretages en risikovurdering ved hjælp af stamtræ-oplysninger og for udvalgte kvinder en gentest (blodprøve). 

Denne består i Danmark i dag af mutationsanalyse af generne BRCA1, BRCA2, PALB2, CDH1, PTEN, STK11 og TP53. Mutationer i disse gener er oftest høj-penetrante for brystkræft. Man kan arve den sygdomsdisponerende genvariant fra både sin mor og sin far. Hvis en af dem har mutationen, er der 50% risiko for at hans eller hendes børn af begge køn har genvarianten.

Risiko og tilbagefald

Kvinder som har haft brystkræft på baggrund af sygdomsdisponerende genvarianter har ikke øget risiko for tilbagefald af en aktuel brystkræft – men har en øget risiko for en ny primær brystkræft eller en associeret kræftform. Denne øgede risiko afhænger af hvilket gen, der er muteret samt kvindens aktuelle alder. Livstidsrisikoen kan svinge mellem 30 og 85 procent og 5-årsrisikoen kan svinge mellem 5 og 15 procent afhængig af debutalderen for den primære brystkræft. 

Kvinder med familiær disponeret brystkræft uden påvisning af en patogen genvariant vil også have øget risiko for en ny brystkræft. Denne risiko estimeres ved hjælp af et estimeringsværktøj kaldet BOADICEA i forbindelse med et genetisk rådgivningsforløb.

Disse risikovurderinger inddeler kvinderne i tre risikogrupper.

Tabel 1. Terminologi for risiko

Screening og surveillance

Kvinder med påvist øget risiko for brystkræft tilbydes et nationalt surveillance program (etablerede af DBCG og DSMG) bestående af mammografi og risikoreducerende kirurgi afhængigt af risikoprofil og alder (2).

Tabel 2

Behandling

Kirurgisk, medicinsk og radioterapeutisk behandling af genetisk udløst brystkræft er aktuelt i Danmark overordnet den samme som for sporadisk brystkræft med samme histo-patologiske karakteristika.

Patienten vil dog oftest blive tilbudt risikoreducerende kirurgi, når intervalrisikoen fra 40 til 50 år er over 7% eller den kumulerede risiko fra patientens aktuelle alder til 80 år er over 29%. Der vil oftest blive talt om mastectomi - eventuel papilbesparende kirurgi – eventuelt kombineret med primær rekonstruktion - eventuelt bilateralt. For kvinder med BRCA-mutationer tilbydes også BSO. Dette vil reducere den kumulerede risiko for en ny primær brystkræft til under risikoen for normalbefolkningen. Den vil ikke blive 0, da man ofte må efterlade mikroskopiske mængder brystvæv ved ovenstående procedure. Operationerne vil ikke påvirke risikoen for tilbagefald af den aktuelt behandlede brystkræft, det vil dog oftest give en samlet bedre prognose. 

Den medicinske behandling for arvelig brystkræft adskiller sig ikke fra den sporadiske brystkræft hverken neoadjuverende, adjuverende eller i recidiv-situationen. Dog er der behandlingsmodaliteter for BRCA udløste tumorer. En type stoffer såkaldt PARB-hæmmere som monoterapi har vist responsrater på højde med kemoterapi regimer men med færre bivirkninger(4,5).

Ligeledes tyder studier på at visse typer af kemoterapeutika (platiner) har bedre effekt på de BRCA-positive tumorer(6). Genetisk udløste tumorer vil ofte være relativt immunogene og man vil derfor ofte have gavn af immunterapi. 

Referencer